سپسيس:
شايعترين عامل سپسیس گرم منفي ها از طريق LPS(ليپوپليساكاريد)ديواره سلولي خود و گاهي استافيلوكوك ها هستند.
(Systemic Inflammatory Respons Syndrom): SIRS
- t>38 c or t<36 c
- HR>90
- RR>24 or Pco2<32
- WBC>12000 or WBC<4000 or Band cell>10%
اگر2 ≤ مورد مثبت باشد SIRS + تلقي مي گردد.
Sepsis:
- SIRS +اثبات علل عفوني
Severe Sepsis:
Sepsis + ↓ BP كه به مايع درماني جواب مي دهد
به عبارتي ديگر sepsis + نشانه هاي اختلال ارگان ها:
- SBP<90mmHg
- PLT<80000 و يا كاهش 50% طي سه روز
- برونده ادراري h <0.5cc/kg/ باوجود يك ساعت مايعدرماني
- PH<7.3
- Pao2 /FIo2 250
- >1.5×لاكتات
Septic Shock:
- Severe Sepsis كه به مايع درماني جواب ندهد ولي به وازوپرسورها مثل دوپامين پاسخ دهد.
Refractory S. Shock:
- Septic Shock كه به وازوپرسورها نيز پاسخ ندهد.
ريسك فاكتورهاي سپتيسمي با باسيل هاي گرم منفي:
- ديابت
- HIV (↑قارچ ها)
- بيماري هاي لنفوپروليفراتيو
- اقدامات تهاجمي مثل سقط عفوني
- سيروز
- سوختگي(همچنین↑کلونیزاسیون استافی)
- نوتروپني (همچنین ↑کلونیزاسیون قارچها)
ريسك فاكتورهاي سپتيسمي با گرم مثبت ها (استاف):
- IVD
- تزريق انسولين
- داشتن پروتز
- سوختگي(↑گرم منفيها)
ريسك فاكتورهاي سپتيسمي با قارچ ها:
- نوتروپني
- نقص ايمني شديد
- نوتروپني : ↑گرم منفيها و قارچها
- سوختگي : ↑ گرم منفيها(سودوموناس) وگرم مثبتها(استاف)
Sepsis بدون تب در:
- افراد مسن
- نوزادان
- اورمي
- DKA
- الكليها
يرقان كلستاتيك ممكن است يكي از تظاهرات سپسيس باشد كه با درمان برطرف مي شود.
هايپوگليسمي از تظاهرات سپسيس ميتواند باشد ولي در ديابتي ها، برعكس هايپرگليسمي و DKA داريم.
علائم و یافته های کمک کننده برای پی بردن به علل شوک سپتیک:
- پتشي : مننگوكوك(كمتر: آنفلوانزا،RMSF (سابقه گزش كنه)
- هموليز : مالاريا،عفونتهاي كلستريديومي،واكنش دارويي،DIC
- اكتيما گانگرونوزوم(+تب و نوتروپني) : سودوموناس
- اريترودرمي منتشر : TSS(استاف،استرپ)
- خوردن صدف خام+بيماري كبدي : ويبريو ولنيفيكوس
- گاز گرفتن سگ : كاپنوسيتوفاگا
PBS برای تشخیص سپسيس:
- Toxic granulation
- Vacuolization
- Dohle body
Management سپسيس:
اولين اقدام دادن مايعات است (ابتدا 2 ليتر رينگر يا نرمال سالين در عرض 15 الي 30 دقيقه) تا SBP>90mmHg يا برونده ادراري>30cc/h شود،در صورت عدم اصلاح وازوپرسور مثل دوپامين شروع ميكنيم.
در شوك سپتيك مقاوم به درمان به خصوص در موارد زير:
- ايدز پيشرفته
- سل ميلياري
- سابقه مصرف كورتون،كتوكونازول،مژسترول
- مننگوكوكسمي فولمينانت
بايد نارسايي آدرنال را در نظر داشت و Hydrocortison 50mg/q6h تجويز كرد.
*در جريان سپسيس همه پروتئين ها افزايش مي يابند بجز،آلبومين و ترانستايرتين.
Activated Protein C(Drotrecogin α) :
هم ضد التهاب است و هم ضد ترومبوز (ممانعت از تجمع پلاكتي) مي باشد،به همين دليل هموراژي شايع ترين عارضه جانبي آن مي باشد.
Activated Protein C در افراد بالاي 18 سال كه ريسك كمي براي خونريزي دارند بكار مي رود و در موارد زير ممنوع مي باشد:
- PLT<30000
- اختلال ارگان
- سابقه جراحي در 30 روز گذشته
- انديكاسيون تزريق خون در سپسيس درHb<7 وتجويز بيكربنات در PH<7.2 مي باشد.
- مورتاليته سپسيس به عامل زمين هاي آن (ديابت،CVA) بستگي دارد نه به مثبت يا منفي بودن كشت خون.
درمان ايمپايريك در سپسيس:
..
- ايمني سالم: Imipenem±AG.(Alt. Ceftriaxone±AG.)
- در صورت حساسيت به پنيسيلين Ciprofloxacin+Clindamycin
- نوتروپنيك يا ايدز (پوشش گرم منفي ها به خصوص سودوموناس):
Ceftazidim+AG. Or Imipenem±Vancomycin*
*وانكومايسين در صورت شك به MRSA مثل:
- موكوزيت
- عفونت كاتتر
- سابق پروفيلاكسي با سيپروفلوكساسين
- شك به عفونت استافي در جاييكه MRSA درآنجا شايع است
- درIVD ها :Nafcilin or Oxacilin 2gr/Iv/q4h (or Vanco.If MRSA)+AG
- سابقه اسپلنكتومي(Howell-Jolly Body+ ،پوشش كپسولدارها):
Ceftriaxone (±Vanco. If MRSA suspected)
Alt. Levofloxacin 750mg/d or Moxifloxacin 400mg/d
- TSS :
- استافیلوکوک: MRSA)+IVIG: Nafcilin or Oxacilin 2gr/Iv/q4h (or Vanco. If
- استرپ* :G 4mil.Iu/q4h+Clindamycin 900mg/q8h/Iv+IVIG
(Alt.Ceftriaxone+Clinda.+IVIG)**
- كلوستريديوم***(Clostridiom Sordeli): Penicillin 18-20mil.Iu/q24h+Clindamycin
*معيارهاي تشخيصي TSS استرپتوكوكي:
افت فشار خون + 2 مورد زير:
- نكروز بافت نرم
- نارسايي كليوي
- راش ژنراليزه
- درگيري كبدي
- كواگولوپاتي
- ARDS
- استفاده از NSAID ممكن است يك عامل مستعد كننده TSS باشد.
IVIG 1gr/kg/first day then 0.5gr/kg/on second&third days**
***چندين مرگ به علت كلوستريديوم در استفاده از رژيم سقط درماني
Mifepriston(RU486)+Misoprostol گزارش شده است،از نظر كلينيكي،اغلب بدون تب بوده،پيشرفت سريع دارند،باعث افت فشار خون شده،ايجاد نوتروفيلي و هموكانسنتراسيون(↑HCT) مي نمايد.