سپسيس:

شايع­ترين عامل سپسیس گرم منفي­ ها از طريق LPS(ليپوپلي­ساكاريد)ديواره سلولي خود و گاهي استافيلوكوك­ ها هستند.

(Systemic Inflammatory Respons Syndrom): SIRS

  1. t>38 c or t<36 c
  2. HR>90
  3. RR>24 or Pco2<32
  4. WBC>12000 or WBC<4000 or Band cell>10%

اگر2 ≤  مورد مثبت باشد SIRS + تلقي مي­ گردد.

Sepsis:

  • SIRS +اثبات علل عفوني

Severe Sepsis:

Sepsis + ↓ BP كه به مايع­ درماني جواب مي­ دهد

به عبارتي ديگر sepsis + نشانه­ هاي اختلال ارگان­ ها:

  • SBP<90mmHg   
  • PLT<80000 و يا كاهش 50% طي سه روز
  • برون­ده ادراري h <0.5cc/kg/ باوجود يك ساعت مايع­درماني
  • PH<7.3
  • Pao2 /FIo2   250
  • >1.5×لاكتات

Septic Shock:

  • Severe Sepsis كه به مايع­ درماني جواب ندهد ولي به وازوپرسورها مثل دوپامين پاسخ دهد.

Refractory S. Shock:

  • Septic Shock كه به وازوپرسورها نيز پاسخ ندهد.

 

 

ريسك فاكتورهاي سپتي­سمي با باسيل­ هاي گرم منفي:

  • ديابت
  • HIV (↑قارچ­ ها)
  • بيماري­ هاي لنفوپروليفراتيو
  • اقدامات تهاجمي مثل سقط عفوني
  • سيروز
  • سوختگي(همچنین↑کلونیزاسیون استافی)
  • نوتروپني (همچنین ↑کلونیزاسیون قارچ­ها)

 ريسك فاكتورهاي سپتي­سمي با گرم مثبت­ ها (استاف):

  • IVD
  • تزريق انسولين
  • داشتن پروتز
  • سوختگي(↑گرم منفي­ها)

ريسك فاكتورهاي سپتي­سمي با قارچ ­ها:

  • نوتروپني
  • نقص ايمني شديد
  • نوتروپني :      ↑گرم منفي­ها و قارچ­ها
  • سوختگي : ↑ گرم منفي­ها(سودوموناس) وگرم مثبت­ها(استاف)

Sepsis بدون تب در:

  • افراد مسن
  • نوزادان
  • اورمي
  • DKA
  • الكلي­ها

يرقان كلستاتيك ممكن است يكي از تظاهرات سپسيس باشد كه با درمان برطرف مي­ شود.

هايپوگليسمي از تظاهرات سپسيس مي­تواند باشد ولي در ديابتي ­ها، برعكس هايپرگليسمي و DKA داريم.

  علائم و یافته های کمک کننده برای پی بردن به علل شوک سپتیک:                                               

  • پتشي :                                              مننگوكوك(كمتر: آنفلوانزا،RMSF (سابقه گزش كنه)
  • هموليز :                                              مالاريا،عفونت­هاي كلستريديومي،واكنش دارويي،DIC                                          
  • اكتيما گانگرونوزوم(+تب و نوتروپني) :           سودوموناس
  • اريترودرمي منتشر :                                TSS(استاف،استرپ)
  • خوردن صدف خام+بيماري كبدي :               ويبريو ولنيفيكوس
  • گاز گرفتن سگ :                                    كاپنوسيتوفاگا

PBS برای تشخیص سپسيس:

  • Toxic granulation
  • Vacuolization
  • Dohle body

Management سپسيس:

اولين اقدام دادن مايعات است (ابتدا 2 ليتر رينگر يا نرمال سالين در عرض 15 الي 30 دقيقه) تا SBP>90mmHg يا بروند­ه ادراري>30cc/h  شود،در صورت عدم اصلاح وازوپرسور مثل دوپامين شروع مي­كنيم.

در شوك سپتيك مقاوم به درمان به­ خصوص در موارد زير:

  • ايدز پيشرفته
  • سل ميلياري
  • سابقه مصرف كورتون،كتوكونازول،مژسترول
  • مننگوكوكسمي فولمينانت

بايد نارسايي آدرنال را در نظر داشت و Hydrocortison 50mg/q6h تجويز كرد.

*در جريان سپسيس همه پروتئين­ ها افزايش مي­ يابند بجز،آلبومين و ترانس­تايرتين.

Activated Protein C(Drotrecogin α) :

هم ضد التهاب است و هم ضد ترومبوز (ممانعت از تجمع پلاكتي) مي­ باشد،به همين دليل هموراژي شايع­ ترين عارضه جانبي آن مي­ باشد.

Activated Protein C در افراد بالاي 18 سال كه ريسك كمي براي خونريزي دارند بكار مي­ رود و در موارد زير ممنوع مي ­باشد:

  • PLT<30000
  • اختلال ارگان
  • سابقه جراحي در 30 روز گذشته
  • انديكاسيون تزريق خون در سپسيس درHb<7 وتجويز بي­كربنات در PH<7.2 مي­ باشد.
  • مورتاليته سپسيس به عامل زمين ه­اي آن (ديابت،CVA) بستگي دارد نه به مثبت يا منفي بودن كشت خون.

درمان ايمپايريك در سپسيس:                   

..

  • ايمني سالم:                                                                                        Imipenem±AG.(Alt. Ceftriaxone±AG.)                         
  • در صورت حساسيت به پني­سيلين Ciprofloxacin+Clindamycin
  • نوتروپنيك يا ايدز (پوشش گرم منفي­ ها به­ خصوص سودوموناس):

Ceftazidim+AG.  Or Imipenem±Vancomycin*                                                             

*وانكومايسين در صورت شك به MRSA مثل:

  • موكوزيت
  • عفونت كاتتر
  • سابق پروفيلاكسي با سيپروفلوكساسين
  • شك به عفونت استافي در جايي­كه MRSA درآنجا شايع است
  • درIVD ها :Nafcilin or Oxacilin 2gr/Iv/q4h (or Vanco.If MRSA)+AG
  • سابقه اسپلنكتومي(Howell-Jolly Body+ ،پوشش كپسول­دار­ها):

Ceftriaxone (±Vanco. If MRSA suspected)                                                                           

Alt. Levofloxacin 750mg/d or Moxifloxacin 400mg/d                                                    

  • TSS :
  • استافیلوکوک:     MRSA)+IVIG: Nafcilin or Oxacilin 2gr/Iv/q4h (or Vanco. If  
  • استرپ* :G 4mil.Iu/q4h+Clindamycin 900mg/q8h/Iv+IVIG

(Alt.Ceftriaxone+Clinda.+IVIG)**           

  • كلوستريديوم***(Clostridiom Sordeli):   Penicillin 18-20mil.Iu/q24h+Clindamycin                                                                                

 

*معيارهاي تشخيصي TSS استرپتوكوكي:

افت فشار خون +  2 مورد زير:

  • نكروز بافت نرم
  • نارسايي كليوي
  • راش ژنراليزه
  • درگيري كبدي
  • كواگولوپاتي
  • ARDS
  • استفاده از NSAID ممكن است يك عامل مستعد كننده TSS باشد.

IVIG   1gr/kg/first day then 0.5gr/kg/on second&third days**

***چندين مرگ به علت كلوستريديوم در استفاده از رژيم سقط­ درماني 

   Mifepriston(RU486)+Misoprostol  گزارش شده است،از نظر كلينيكي،اغلب بدون تب بوده،پيشرفت سريع دارند،باعث افت فشار خون شده،ايجاد نوتروفيلي و هموكانسنتراسيون(↑HCT) مي­ نمايد.

 

 

 درنها و استومی

زخم بدخیم

زخم بستر