پنومونی
مكانيسم:
- ميكروآسپيراسيون(شايعترين)
- ماكروآسپيراسيون(بدنبال تشنج وCVA،دخالت بيهوازيها)
- استنشاقي(ويروسها،لژيونلا،سل)
- هماتوژن(استاف در IVDU،اندوكارديت دريچه تريكوسپيد ،تب سرفه خشك خلط بدنبال نكروز.درد پلوروتيك شايع است.)
*آسپيراسيون درحالت:
- خوابيده:سگمان خلفي لوب فوقاني و يا سگمان فوقاني لوب تحتاني
- نشسته:سگمانهاي Posteriobasal
- شايعترين علت لنفادنوپاتي يكطرفه ناف ريه،سل است.(در سنين بالا ممكن است به علت بدخيمي باشد)
- مننژيت در يك كودك داراي لنفادنوپاتي يكطرفه ناف ريه بهنفع تشخيص مننژيت سلي است.
ريسك فاكتورها:
- الكليها:پنوموكوك،كلبسيلا،بيهوازيها(چون آسپيره ميكنند) و سل
- برونشكتازي:سودوموناس(شايعتر)،استاف
- CF:سودوموناس،استاف(در اوايل كودكي)
- بدنبال آنفلوانزا:استاف
- در صورت شك باليني به پنوموني بايد اسمير خلط تهيه كرد.
- كوكسيهاي شعلهشمعي،lancet shape و يا ديپلوكوك گرم مثبت در اسمير خلط پنوموكوك
خلط مناسب در LPF:(low power field)
- PMN>25,Ep.Cell<10
انديكاسيون هاي كشت خون در پنوموني:
- نوتروپني
- كمبود كمپلمان
- فقدان طحال
- بيماريهاي مزمن كبدي
- پنوموني شديد
الگوهاي پنوموني:
تيپيك:
تب،سرفه و خلط و درد پلوروتيك
+
درگيري آلوئولار در CXR :
- لوبار consolidation (در پنوموكوك شايعتر)
- consolidation Patchy (برونكوپنوموني)
- نكروز(استافیلوکوک،گرم منفيها مثل كلبسيلا،بيهوازيها و قارچ ها)
- در بين پنوموكوك ها فقط تيپ 3 گاهي ايجاد كاويته ميكند.
آتيپيك:
- ويروسها(شايعترين)
- مايكوپلاسما:سرفههاي قطاري +تب بالا(دوره كمون:3-2 هفته)
- كلاميديا:بدون تب ويا تب مختصر،گاهي همراه با ويزينگ)
- لژيونلا
علائم خارج ريوي*
+
درگيري اينترستيشيال ريه(مايكوپلاسما گاهي درگيري آلوئولار ميدهد)
*كليدهاي تشخيصي آتيپيك ها:
- سردرد،ميالژي،سرفه خشك + تب مايكوپلاسما
- علائم عصبي(ميليت عرضي،گاهي انسفاليت)
- درگيري پوستي:اريتم مولتيفورم،استيونس جانسون،اريتم ندوزوم(مايكوپلاسما)
- Cold Agglotination يا مثبت بودن پديده رينولد
- گاهي آنمي هموليتيك
- تتراسيكلينها،ماكروليدها و فلوروكينولونها بر سه ارگانيسم آتيپيك مايكوپلاسما،كلاميديا و لژيونلا موثرند.
- از بين فلوروكينولونها فقط اوفلوكساسين و لوفلوكساسين روي كلاميديا موثرند.
لژيونلا:
- انتقال از طريق منابع آب آلوده و سيستمهاي مرطوب كننده هوا ميباشد و انتقال فرد به فرد ندارد.
- درگيري چند ارگان:اسهال،↑LFT،↑BUN&Cr،↑آنزيمهاي عضلاني
- ↓سطح هوشياري
- هايپوناترمي
- ↑نوتروفيل در اسمير خلط
- مثبت شدن آنتيژن ادراري(بهترين و دقيقترين روش تشخيصي)
- ارگانيسم در مدفوع ديده نميشود.
- آنتيژن ادراري در پنوموكوك هم قابل اندازهگيري است(به علت كلونيزه شدن پنوموكوك در نازوفارنكس بچهها ،آنتيژن ادراري در آنها با احتياط تفسير گردد.)
ريسك فاكتورهاي پنوموني لژيونلايي:
- ديابت
- بدخيمي هاي خوني و كانسرها
- نارسايي كليهها
- HIV
- سيگاريها
- جنس مذكر
- اقامت اخير در هتل و مسافرت با كشتي
- تنها ارگانيسم آتيپيك دخيل در VAP ،لژيونلا است.
پنوموني كلبسيلايي:
- شايع ترين علت پنوموني گرم منفي در جامعه
- بيشتر در الكليها ديده ميشود.
- به علت ايجاد خلط هاي موكوئيدي چسبنده(Currant jelly) و عدم دفع آن ،لوب درگير بزرگ شده و فيشر مجاور آن دچار Bulging ميگردد.
- پنوموني لوبار در مرد سالم + ↓حجم لوب درگير كارسينوم برونكوژنيك(در اطفال به علت كوچك بودن مجاري اين قائده صدق نميكند.)
درمان پنوموني:
CURB-65:
_Confusion
_Urea>7m.mol/L(>20mg/dl)
_RR>30
_BP<90/60
_Age>65
درمان Outpatient :
بيماري همزمان و يا مصرف آنتيبيوتيك در سه ماه اخير:
– : ماكروليد(آزيترومایسین يا كلاريترومایسین)Alt. :داكسي
+:
- كينولون تنفسي(موكسيفلوكساسين،اوفلوكساسين)
- بتالاكتام با دوز بالا(آموكسيسيلين،كوآموكسيكلاو)
- سفترياكسون يا سفپودوكسيم + ماكروليدها
درمان Inpatient: (تزريقي)
- سفترياكسون يا سفوتاكسيم +ماكروليدها(:داكسي سایکلین)
- كينولون تنفسي
- اگر سودوموناس مطرح باشد:(نوتروپني،ضعف سيستم ايمني،برونشكتازي،CF)
پيپراسيلين يا سفپيم يا ايميپنم +سيپروفلوكساسين يا AG.(آميكاسين،توبرامايسين)
- اگر MRSA ناشي ازHealth care مطرح باشد: وانكومايسين + رژيم قبلي
- Telithromycin:يك كتوليد موثر روي پنوموكوك مقاوم است و در مياستيگراويس كنترانديكه ميباشد.
- اگر در گرافي لترال دكوبيتوس >1cm مايع در پلور وجود داشت،بايد آسپيره نمود و نمونه را براي ارزيابي وكشت فرستاد.
انديكاسيون chest tube:
- اسمير يا كشت مايع پلور مثبت باشد
- PH<7
- Glocuse<40
- LDH>1000
VAP :
اگر عوامل خطرساز MDR :
− : درمان مشابه CAP
+ :2 داروي ضد سودوموناس + يك داروي ضد MRSA(وانكومايسين،لينزوليد)
- ميزان پاسخ به درمان در VAP با نمرهبندي CPIS پيگيري ميشود كه حساسترين شاخص آن بهبود در اكسيژناسيون مي باشد.
- پرهيز از انتوباسيون بيمورد اندوبرونكيال و به حداقل رساندن مدت آن،بهترين و مهمترين اقدام جهت پيشگيري از بروز VAP مي باشد.