پنومونی

مكانيسم:

  • ميكروآسپيراسيون(شايع­ترين)
  • ماكروآسپيراسيون(بدنبال تشنج وCVA،دخالت بي­هوازي­ها)
  • استنشاقي(ويروس­ها،لژيونلا،سل)
  • هماتوژن(استاف در IVDU،اندوكارديت دريچه تري­كوسپيد ،تب         سرفه خشك       خلط بدنبال نكروز.درد پلوروتيك شايع است.)

*آسپيراسيون درحالت:

  • خوابيده:سگمان خلفي لوب فوقاني و يا سگمان فوقاني لوب تحتاني
  • نشسته:سگمان­هاي Posteriobasal

 

  • شايع­ترين علت لنفادنوپاتي يك­طرفه ناف ريه،سل است.(در سنين بالا ممكن است به علت بدخيمي باشد)
  • مننژيت در يك كودك داراي لنفادنوپاتي يك­طرفه ناف ريه به­نفع تشخيص مننژيت سلي است.

ريسك فاكتورها:

  • الكلي­ها:پنوموكوك،كلبسيلا،بي­هوازي­ها(چون آسپيره مي­كنند) و سل
  • برونشكتازي:سودوموناس(شايع­تر)،استاف
  • CF:سودوموناس،استاف(در اوايل كودكي)
  • بدنبال آنفلوانزا:استاف
  • در صورت شك باليني به پنوموني بايد اسمير خلط تهيه كرد.
  • كوكسي­هاي شعله­شمعي،lancet shape و يا ديپلوكوك گرم مثبت در اسمير خلط    پنوموكوك

خلط مناسب در LPF:(low power field)

  • PMN>25,Ep.Cell<10  

انديكاسيون­ هاي كشت خون در پنوموني:

  • نوتروپني
  • كمبود كمپلمان
  • فقدان طحال
  • بيماري­هاي مزمن كبدي
  • پنوموني شديد

الگوهاي پنوموني:

تيپيك:

تب،سرفه و خلط و درد پلوروتيك

            +                                          

درگيري آلوئولار در CXR :   

  • لوبار consolidation (در پنوموكوك شايع­تر)

 

  • consolidation Patchy  (برونكوپنوموني)

  • نكروز(استافیلوکوک،گرم منفي­ها مثل كلبسيلا،بيهوازي­ها و قارچ­ ها)

  • در بين پنوموكوك­ ها فقط تيپ 3 گاهي ايجاد كاويته ميكند.

 

آتيپيك:

  • ويروس­ها(شايع­ترين)
  • مايكوپلاسما:سرفه­هاي قطاري +تب بالا(دوره كمون:3-2 هفته)
  • كلاميديا:بدون تب ويا تب مختصر،گاهي همراه با ويزينگ)
  • لژيونلا

علائم خارج ريوي*

            +

درگيري اينترستيشيال ريه(مايكوپلاسما گاهي درگيري آلوئولار مي­دهد)

*كليد­هاي تشخيصي آتيپيك­ ها:

  • سردرد،ميالژي،سرفه خشك +­ تب       مايكوپلاسما
  • علائم عصبي(ميليت عرضي،گاهي انسفاليت)
  • درگيري پوستي:اريتم مولتي­فورم،استيونس جانسون،اريتم ندوزوم(مايكوپلاسما)
  • Cold Agglotination يا مثبت بودن پديده رينولد
  • گاهي آنمي هموليتيك
  • تتراسيكلين­ها،ماكروليد­ها و فلوروكينولون­ها بر سه ارگانيسم آتيپيك مايكوپلاسما،كلاميديا و لژيونلا موثرند.
  • از بين فلوروكينولون­ها فقط اوفلوكساسين و لوفلوكساسين روي كلاميديا موثرند.

لژيونلا:

  • انتقال از طريق منابع آب آلوده و سيستم­هاي مرطوب كننده هوا مي­باشد و انتقال فرد به فرد ندارد.
  • درگيري چند ارگان:اسهال،LFT،BUN&Cr،آنزيم­هاي عضلاني
  • سطح هوشياري
  • هايپوناترمي
  • نوتروفيل در اسمير خلط
  • مثبت شدن آنتي­ژن ادراري(بهترين و دقيقترين روش تشخيصي)
  • ارگانيسم در مدفوع ديده نمي­شود.
  • آنتي­ژن ادراري در پنوموكوك هم قابل اندازه­گيري است(به علت كلونيزه شدن پنوموكوك در نازوفارنكس بچه­ها ،آنتي­ژن ادراري در آنها با احتياط تفسير گردد.)

 

ريسك فاكتور­هاي پنوموني لژيونلايي:

  • ديابت
  • بدخيمي­ هاي­ خوني و كانسر­ها
  • نارسايي كليه­ها
  • HIV
  • سيگاري­ها
  • جنس مذكر
  • اقامت اخير در هتل و مسافرت با كشتي
  • تنها ارگانيسم آتيپيك دخيل در VAP ،لژيونلا است.

پنوموني كلبسيلايي:

  • شايع­ ترين علت پنوموني گرم منفي در جامعه
  • بيشتر در الكلي­ها ديده مي­شود.
  • به علت ايجاد خلط­ هاي موكوئيدي چسبنده(Currant jelly) و عدم دفع آن ،لوب درگير بزرگ شده و فيشر مجاور آن دچار Bulging مي­گردد.
  • پنوموني لوبار در مرد سالم + حجم لوب درگير كارسينوم برونكوژنيك(در اطفال به علت كوچك بودن مجاري اين قائده صدق نمي­كند.)

 

 

درمان پنوموني:

 CURB-65:

_Confusion

_Urea>7m.mol/L(>20mg/dl)

_RR>30

_BP<90/60

_Age>65

 

 درمان Outpatient :

 بيماري همزمان و يا مصرف آنتي­بيوتيك در سه ماه اخير:

                                                            :  ماكروليد(آزيترومایسین يا كلاريترومایسین)Alt.  :داكسي

   +:

  • كينولون تنفسي(موكسي­فلوكساسين،اوفلوكساسين)
  • بتالاكتام با دوز بالا(آموكسي­سيلين،كوآموكسي­كلاو)
  • سفترياكسون يا سفپودوكسيم + ماكروليد­ها

 

درمان Inpatient: (تزريقي)

  • سفترياكسون يا سفوتاكسيم +ماكروليد­ها(:داكسي سایکلین)
  • كينولون تنفسي
  • اگر سودوموناس مطرح باشد:(نوتروپني،ضعف سيستم ايمني،برونشكتازي،CF)

                                  پيپراسيلين يا سفپيم يا ايميپنم +سيپروفلوكساسين يا AG.(آميكاسين،توبرامايسين)

  • اگر MRSA ناشي ازHealth care مطرح باشد:   وانكومايسين + رژيم قبلي
  • Telithromycin:يك كتوليد موثر روي پنوموكوك مقاوم است و در مياستي­گراويس كنترانديكه مي­باشد.
  • اگر در گرافي لترال دكوبيتوس >1cm مايع در پلور وجود داشت،بايد آسپيره نمود و نمونه را براي ارزيابي وكشت فرستاد.

 

انديكاسيون chest tube:

  • اسمير يا كشت مايع پلور مثبت باشد
  • PH<7
  • Glocuse<40
  • LDH>1000

 

VAP :

اگر عوامل خطرساز MDR  :

                               : درمان مشابه CAP

                                  + :2 داروي ضد سودوموناس + يك داروي ضد MRSA(وانكومايسين،لينزوليد)

  • ميزان پاسخ به درمان در VAP با نمره­بندي ‍CPIS پيگيري مي­شود كه حساس­ترين شاخص آن بهبود در اكسيژناسيون مي ­باشد.
  • پرهيز از انتوباسيون بي­مورد اندوبرونكيال و به حداقل رساندن مدت آن،بهترين و مهمترين اقدام جهت پيشگيري از بروز VAP مي­ باشد.