اندوكارديت

 

 

Petechiae are present on the toe in this patient with subacute bacterial endocarditis.

Reproduced with permission from: www.visualdx.com. Copyright Logical Images, Inc

 

  • شايع­ترين زمينه قلبي ايجاد كننده اندوكارديت، روماتيسم قلبي است.
  • شايع­ترين جرم­ها به ترتيب استرپتوكوك(80-60%) و استافيلوكوك (30-20%) مي­باشند.
  • استافيلوكوك طلايي به دريچه­هاي سالم هم مي­چسبد(در IVDها).
  • HIV تاثير قابل توجهي بر روي اندوكارديت ندارد.

 

اندوكارديت كشت منفي:

  • شايع­ترين علت آن مصرف آنتي­بيوتيك قبلي است.

 

عوامل دخيل:

  • گروه HACEK(هموفيلوس،اكتينوباسيلوس،كارديوباكتر،اكينلا،كينگلا)
  • ريكتزيا
  • كلاميديا
  • بروسلا

علل اندوكارديت در IVDU­ها :

  • در سمت راست(دريچه تري­كوسپيد):استاف اورئوس
  • در سمت چپ:انتروكوك(شايع­تر)،سودوموناس،كانديدا،كورينه­باكتريوم

شايع­ترين علل اندوكارديت دريچه مصنويي:

  • تا يك­ سال :استاف كواگولاز منفي
  • پس از يك سال:استاف اورئوس

عوارض اندوكارديت:

  • آمبوليك:

  • آمبولي سپتيك

 

 

  • پتشي در ملتحمه

 

  • Splinter hemorrhage(خون­ريزي زير ناخن)

 

ايمونولوژيك:(GOR)

  • Glomerolonephritis

 

  • spot (خون­ريزي شعله­شمعي در شبكيه)
  • وژتاسيون >10mm و آنهايي­كه روي دريچه ميترال قرار دارند بيشتر از بقيه آمبولي مي­دهند.

 

گلومرولونفريت دراندوكارديت:

  • FSGN
  • سندوم نفروتيك-نفريتيك
  • معمولاً تب و هماچوري و پيوري در معتاد تزريقي به اشتباه UTI تلقي مي­شود در حاليكه است.

 

معيارهاي دوك:

A) ماژور:

1-كشت خون مثبت:

  • يك كشت مثبت با كوكسيلا بورنتي(عامل Q fever ) و يا تيتر IgG>1/800 در فاز اول
  • دو كشت مثبت با ارگانيسم­هاي معمول (استاف اورئوس،استرپتوكوك­ ويريدنس،استرپتوكوك بوويس ،گروه HACEK )
  • در ساير موارد سه كشت مثبت

*HACEK:

Haemophilus parainfluenza,Actinobacillus,Cardiobacterium,Eikenella,Kingella

  • براي كشت بايد سه ست نمونه(هر ست دو ظرف) طي 24 ساعت با حداقل فاصله يك ساعت از چندين محل تهيه كرد و اگر جواب بعد 48-24 ساعت منفي شد ، بايد 3-2 بار ديگر كشت­ را تكرار كرد.

2-اكوكارديوگرافي مثبت:

  • وژتاسيون متحرك
  • آبسه اطراف دريچه
  • از هم­گسيختگي نسبي و اخير دريچه مصنويي
  • نارسايي جديد دريچه *(افزايش و يا تغيير در سوفل پيشين كافي نيست)

*نارسايي قلبي به علت مشكلات آئورت سريع­تر از اختلال عملكرد ميترال پيشرفت مي­كند.

  • سوفل در اندوكاريت حاد دريچه طبيعي در بدو مراجعه در 40-30% موارد و در نهايت در 85% موارد شنيده مي­شود.
  • اكوكارديوگرافي ترانس­ازوفاژيال (TEE) منفي در بيمار با احتمال اندوكارديت، ردكننده نيست، بايد بعد از هفت تا ده روز ديگر تكرار گردد. 

B) مينور:

1- T>38 c (100.4 F)    

2- وقايع عروقي

3-وقايع ايمونولو‍ژيك

4-شرايط مساعدكننده (روماتيسم مفصلي،IVDU)

5-شواهد ميكروبي و يا سرولوژيك مثبت با ارگانيسم­ هاي مرتبط:

  • كشت مثبت كه جزؤ معيارهاي ماژور قرار نگيرد ( يك كشت مثبت با ارگانيسم­هاي معمول و يا دو كشت مثبت با ارگانيسم­هاي غيرمعمول)
  • يك كشت مثبت منفرد براي استاف كواگولاز منفي، ديفتروئيدها و يا باسيلهاي گرم منفي جزء معيارهاي مينور محسوب نمي­شود و اغلب آلودگي­هاي شايع كشت مي­باشد.

شرايط مساعدكننده:

  • دريچه مصنوعي قلب
  • اندوكارديت باكتريال قبلي
  • بيماري­هاي مادرزادي سيانوتيك
  • ترميم مشكلات مادرزادي قلبي كه كامل نبوده و يا كمتر از شش ماه از زمان عمل آن بگذرد.
  • كساني كه پيوند قلب شده­اند اما هنوز اختلالات دريچه­اي دارند.

 

پروفيلاكسي اندوكارديت:

فقط در شرايط مساعدكننده فوق،براي اعمال دندانپزشكي كه با دستكاري لثه يا اطراف ريشه دندان همراه باشد و يا مواردي كه مخاط دهان سوراخ شود( جراحي در مسير راه­هاي هوايي)، نياز به پروفيلاكسي دارند.

  • دستكاري GU و GI نياز به پروفيلاكسي نمي­باشد مگر در پروسه­هاي انجام شده روي GU عفوني، عفونت پوست و يا بافت نرم مرتبط با اين محل­ها.

داروهاي تجويزي در پروفيلاكسي اندوكارديت

  خوراكي(يك ساعت قبل) تزريقي(يك ساعت قبل)
خط اول آموكسي­سيلين(2 گرم) آمپي سيلين(2 گرم)
 

خط دوم (در صورت حساسيت به پني­سيلين­ها)

 كليندامايسين(600 ميلي­گرم)

آزيترومايسين(500 ميلي­گرم)

كلاريترومايسين(500 ميلي­گرم)

سفالكسين(2 گرم)

 سفترياكسون(يك گرم، نيم ساعت قبل)

سفازولين(يك گرم، نيم ساعت قبل)

كليندامايسين(600 ميلي­گرم)

 

  

افراد Low risk زير نياز به پروفيلاكسي ندارند:

  • ASD  ثانويه
  • ASD، VSD، PDA شش ماه پس از ترميم
  • سوفل فيزيولوژيك MVP بدون رگورژيتاسيون
  • بيماران داراي دفيبريلاتور

 

 

 

درمان اندوكارديت:

  • سه پايه اساسي درمان :
  • 1-طولاني(حداقل يك ماه)
  • 2-تزريقي
  • 3-باكتريوسايد

Endocarditis-Q fever (coxiella burnetii)

Doxy 100mg/PO/bid +Hydroxychloroquin 600mg/d             at least 18M

  • Pregnancy: TMP/SMX (need long term)

 

  • ايمپايريك

Penicillin 20 mil.U./IV/q24h or Ampicillin 12gr/IV/q24h

+

Nafcillin or Oxacillin 2gr/IV/q4h

+

Gentamycin 1mg/kg/IV/q8h

  • جنتامايسين باعث تسريع در ريشه ­كني باكتريمي مي­شود ولي باعث افزايش بقا نمي­شود.

 

  • IVDU:

Vancomycin 1gr/IV/q12h (Alt. Daptomycin)

  • درمان در سوش­ هاي مشخص:
  • : Sterep.viridans & Sterep.bovis

 

 

  • دالفوپريستين-كينوپريستين تنها روي انتروكوك فاسيوم موثر بوده در حاليكه لينزوليد هم روي انتروكوك فاسيوم و هم روي انتروكوك فكاليس موثر است. (تجربیات نسبت به آن کم است) 

 

 

  • بروسلا:

داكسي+جنتامايسين(2 هفته)+ريفامپين      12-6 هفته(حداقل 2 ماه تزريقي)

 

  • دريچه مصنويي كشت منفي:

Early onset(<1y):Vanco.+Genta.(2w)+Rifam.+Cefepime for ≥6w             

Late onset(>1y): Vanco.+Genta.(2w)+Rifam.+Ampi-sulbactam for ≥6w 

 

  • بعد از شروع درمان بايد بصورت روزانه تا زمان استریل شدن ، كشت خون گرفت و در صورت برگشت تب آن­را تكرار كرد،6-4 هفته پس از درمان نيز براي اثبات بهبودي بايد كشت خون گرفت.
  • با شروع درمان بايد بين روزهاي 3تا 7 تب قطع گردد،اگر كمتر از سه روز تب قطع شد بايد به تشخيص شك كرد و اگر بيش از 7 روز باقي ماند بايد ارزيابي مجدد جهت رد وقايع آمبوليك،آبسه­هاي خارج قلبي(طحال،كبد،كليه)،آبسه اطراف دريچه انجام شود.
  • ملاك پاسخ به درمان، خوب شدن حال عمومي بيمار و قطع شدن تب مي­باشد، نه اندازه وژتاسيون

.ESR,CRP    و يا كاهش

  • ميزان بقاء در اندوكارديت دريچه طبيعي ناشي از استاف اورئوس در معتادين تزريقي بيش از افراد غير معتاد است.

 

انديكاسيون جراحي در اندوكارديت:  

  • شايع­ترين علت(CHF)  
  • آبسه پري­والولار
  • اندوكارديت بروسلايي يا قارچي
  • آمبولي­هاي متعدد و راجعه
  • دريچه قلبي بي­ثبات
  • وژتاسيون پرتحرك بيش از 10 ميلي­متر
  • تب پايدار بيش از 10روز در اندوكارديت دريچه طبيعي با كشت منفي
  • درگيري سمت چپ(آئورت يا ميترال) با اثبات وژتاسيون توسط TEE كه در طي هفته اول همچنان سپتيك بماند.
  • باكتريمي پايدار علي­رغم درمان مناسب
  • اندوكارديت استافي روي دريچه مصنويي
  • عود مجدد اندوكارديت دريچه مصنويي