مننژیت

عفونت های CNS

مننژیت: شایعترین علت آن باکتری ها می باشند و سپس اجرام ویروس تک یاخته ها و قارچ ها. مننژیت یکی از شایع‌ترین بیماری‌های مغز و اعصاب است که در آن غشاء مننژ اطراف مغز و نخاع ملتهب می‌شود.

مننژیت یک التهاب نرم شامه (مننژ) و مایع مغزی- نخاعی است که غالباً منشأ ویروسی یا باکتریایی دارد و بسته به نوع عامل ایجاد کننده، شدت و درمان آن متفاوت است، به‌طوری که این بیماری ویروسی معمولاً خفیف‌تر بوده و بدون درمان خاصی بهبود می‌یابد ولی شناسایی برخی از آن ها مانند هرپس سیمپلكس از نظر درمان اختصاصی مهم است. این بیماری باکتریال می‌تواند کاملاً شدید بوده، سبب آسیب‌های مغزی، از دست دادن شنوایی، اختلالات یادگیری و گاهی مرگ شود.

آنسفالیت: شایع ترین علت آن ویروس ها می باشند.                                                                 

لایه­ های مننژاز خارج به داخل:

دورامتر_______آراكنوييد________پيامتر

     ساب دورا            ساب آراكنوييد(CSF)

  • عمدتا محل ورود میکروب به ارگانیسم های کلونیزه شده یاهیپوفارنگس است، کمااینکه شایعترین جرم ها نیز میکروبهای ته حلق مثل پنوموکوک، استرپتوکوک، هموفیلوس­آنفلوانزا (به خصوص در سنین 2-18 سال) مي­ باشند.

عوامل شايع در شرايط خاص:

استاف اورئوس: ضربه به سر و جراحی نوروسرجری

استافیلوکوک اپیدرمیس: شانت عفونتی

پنوموکوک

  • ریسک فاکتورهای مننژیت پنوموکوکی:
  • پنومونی پنوموکوکی
  • سینوزیت یا AOM
  • الکلیسم
  • DM
  • اسپلنکتومی
  • هیپوگاماگلوبولینی
  • شکستگی قاعده جمجمه و نشت CSF
  • کمبود کمپلمان

استرپتوکوک گروه A: نوزادان

مننگوكوك:سربازخانه ها،خوابگاه ها،نقص انتهاي كمپلمان،نقص پروپردين

ليستريا:سن بالاي 50سال

علائم:

عمومي

علائم تحريك مننژ:

  • ردور(سفتي گردن)
  • كرنيك( FLEX90 درجه هيپ با EXTENT كردن زانو ايجاد درد در پشت ساق و پس سر
  • برودزينسكي(با خم كردن گردن پاها به داخل شكم خم شود)

علائم واسكوليت عروق داخل مغز:علائم نورولوژيك فوكال و تشنج

علائم ناشي از افزايش ICP:

  • تغيراتMental Status
  • سردرد
  • فلج اعصاب كرانيال
  • تشنج

كنترانديكاسيون هاي LP: در صورت LP پارگي لايه آراكنوئيد و به دنبال آن هرنياسيون مغز.

مطلق(علائم افزايش ICP):

  • رفلكس كوشينگ(HTN+براديكاردي)
  • علائم فوكال عصبي(فلج زوج 6)
  • كاهش سطح هوشیاری(دسربره)
  • تشنج
  • ادم پاپي
  • مردمك ديلاته

   

Early papilledema Courtesy of Don C Bienfang, MD.

Fully developed papilledema Courtesy of Don C Bienfang, MD.

Late chronic papilledema Courtesy of Don C Bienfang, MD

 

نسبي:

  • عفونت پوست محل LP
  • ترومبوسيتوپني

*اگر نتوان LP كرد آنتي بيوتيك را شروع كرده ،بيمار را براي CT مغز آماده مي كنيم.

*اگر LPبيش از 2ساعت زمان لازم داشته باشد دوز اول آنتي بيوتيك را مي دهيم.

*با دادن آنتي بيوتيك ،كشت CSF بعد از 14-12 ساعت منفي مي شود ولي تغييرات گلوكز و پروتئين تا 24 ساعت باقي مي ماند.

 

 

 

در مننژيتCSFآناليز

 

  WBC                          قند             پروتئين
مننژيت باكتريال 1000-500

(%90(PMN

 كمتر از 40 بيش از 150
مننزيت وايرال 500-10

(ارجحيت لنفوسيت)*

 نرمال

**

 100-50
مننژيت سلي و يا قارچی 500-50

(ارجحيت با لنفوسيت بجز اوايل بيماري)

 كاهش 100-50

*در 24 ساعت اول ‍PMN بيش از 50% بخصوص در اوريون

**بجز اوريون و هرپس (قند CSF در این بیماران کاهش یافته است)

 

مننژيت ويروسي:

  • انتروويروس ها:

Enteroviruses:

  • Polioviruses
  • Csxackieviruses A
  • Csxackieviruses B
  • Enteroviruses 68-72
  • Echoviruses

Parechoviruses: human Pev1

 

  • پتشي در سطح بدن،شايع ترین علت مخصوصا در اواخر تابستان و اوايل پاييز
  • درمان با Pleconaril(ضد انتروويروس)

اوريون:اواخر زمستان و اوايل بهار

درمان مننژيت:

  A – درمان امپايريك در Negative CSF gram stain:

* شروع آنتي بيوتيك طي 60 دقيقه و اولين دوز آن قبل از LP

  • نوزادان:
  • (GBS,E.coli,List.) <4w:Ampicillin+Cefotaxim(alt.Gentamycin)                      
  • چون سفترياكسون دفع كبدي دارد و نوزاد كمتر از 4هفته توانايي دفع كبدي را ندارد.
  • در نوزادان premature با حمايت تنفسي طولاني بايد Aureus,Resistant Coliform را درنظر داشت.
  • 4-12w :      Ampicillin+ceftriaxon    
  • :(S.Pnemonia,Meningococ,H.Influenza) : 3M-50Y

  Ceftriaxon 2gr/Bd/Iv(or Cefotaxim 2gr/Iv/q4-6h)+Vancomycin

Alt.:Meropenem 2gr/Iv/q8h(Ped. 40mg/kg/q8h)+Vancomycin

*در حساسيت شديد به پني سيلين ها:

  Vancomycin+Chloramphenicol+TMP_SMX(for Listeria if immunocompromised)

  • بالاتر از 50سال(S.Pnemonia,Listeria,Gm.neg.Bacilli):

Ceftriaxon+Vancomycin+Ampicillin 2gr/Iv/q4h

*در كمتر از 3ماه و بيشتر از 50سال آمپي سيلين به علت پوشش مناسب روي ليستريا داده مي شود.

درمان در موارد خاص:

  • نوروسرجري و يا تروماي نافذ ويا بدنبال cochlear plantation: (پوشش استاف و سودوموناس)

Vancomycin  500-750mg/Iv/q6h+Cefepime or Ceftazidim 2gr/Iv/q8h

ALT.Meropenem  2gr/Iv/q8h+Vancomycin 1gr/Iv/q6-12h

  • ايمي­پنم را به علت افزايش احتمال تشنج نمي دهيم.
  • شكستگي قائده جمجمه و نشت CSF :(پوشش پنوموكوك)

سفلوسپورين نسل 3،(Ceftriaxone, Cefotaxim)

  • تشخييص نشت CSFبا Water-Soluble Contrast Brain HRCT. مي­باشد.
  • در ايمونوساپرسيوها:Vancomycin+Ampicillin+Ceftazidim(or Cefepime)
  • دراسپلنكتومي و اختلالات ايمني هومورال(مثل:هايپوگاماگلوبولينمي):پوشش كپسول دارها،مثل پنوموكوك،مننگوكوك،هموفيلوس
  • در نقص ايمني سلولي:پوشش ليستريا
  • SCA:عوامل زير شايعتر است: ليستريا،كريپتوكوك،TB،توكسوپلاسما(بيشتر موجب انسفاليت مي شود)
  • ونتريكوليت و يا شانت بطني _صفاقي همانند رژیم نوروسرجری عفوني شده: (Ventricolitis/Infected Ventriculoperitoneal(Atrial)Shant)                                  

پوشش استاف اپيد رميديس

Vancomycin  500-700mg/Iv/q6h+Cefepime or Ceftazidim 2gr/Iv/q8h

Alt.:Vancomycin+Meropenem 2gr/Iv/q8h

  • 36-24 ساعت بعد از شروع درمان مننژيت پنوموكوكي LP بايد تكرار شود و در صورت عدم استريل شدن CSF مقاومت دارويي مطرح مي گردد.
  • در مننژيت استافي نيز LP بايد بعد از 48 ساعت تكرار گردد و در صورت عدم استريل شدن CSF وانكومايسين بصورت intratechal و ياintraventricular داده شود.

 –Bدرمان ايمپايريك در positive CSF gram stain :

  • ديپلوكوك گرم مثبت(پنوموكوك): Ceftriaxon or Cefotaxim +Vancomycin                                                      

Alt.:Meropenem or Moxifloxacin 400 mg/Iv/q24h

  • ديپلوكوك گرم منفي(نايسريا مننژيتيديس): Cefteriaxon or Cefotaxim                                                                             

Alt.:Pen.G,Amp.,Moxi.,Chloram.                                                                                 

  • باسيل و يا كوكوباسيل گرم مثبت(ليستريا): Ampicillin±Gentamycin                                                                               
  • در صورت حساسيت به پني سيلين ها: TMP-SMX or Meropenem                                                                                   
  • باسيل گرم منفي(H.Infloanza,Coliforms,Ps.aeroginosa):‍

Ceftazidim  or  Cefepime    +    Gentamycin

پروگنوز بد در مننژيت:

  • كاهش سطح هوشياري هنگام بستري
  • شروع تشنج در 24 ساعت اول
  • نشانه هاي افزايش ICP
  • شير خوارگي و سن بالاي 50سال
  • وجود شوك و يا نياز به ونتيلاتور
  • تاخير در شروع آنتي بيوتيك
  • قند كمتر از 40mg/dl ويا پروتئين بيشتر از 300mg/dlدر CSF

واكسيناسيون:

  • هموفيلوس آنفلوانزا:جزو برنامه كشوري در كشورهاي توسعه يافته
  • مننگوكوك:سربازخانه ها و حجاج
  • پنوموكوك: اسپلنكتومي،نشتCSF،سن بالاي 65،HIV+ها،ويسكوت آلدريچ،الكلي ها،ديابتيكها،مالتيپل ميلوما،CHF،هپاتيت

Post Exposure Prophylaxis درموارد close contact (زير يك سقف بيش از يك ساعت):

  • هموفيلوس:Rifampin 600mg/d/4d
  • مننگوكوك:Rifampin 600mg/Bd/2d
  • ساير رژيم ها:سيپروفلوكساسين،آزيترومايسين،سفترياكسون(در خانمهاي باردار جهت پروفيلاكسي مننگوكوك choiceمي باشد.)همگي single dose.
  • اگر بيمار با سفترياكسون درمان شده باشد، پروفيلاكسي براي ريشه كني ناقل لازم نمي باشد.

جايگاه كورتون در مننژيت:

در بچه ها با مننژيت هموفيلوس آنفلوانزا: Dexa.   0.15mg/kg/Iv/q6h

(بلافاصله و يا حد اكثر 20 دقيقه قبل از آنتي بيوتيك براي 4-2 روز)

  • كورتون باعث كاهش نفوذ وانكومايسين بهCSF مي شود.

Relaps:ايجاد مجدد مننژيت 14-3 روز بعد از اتمام درمان كه نشانگر فعال شدن همان ارگانيسم به علت وجود كانون پارامننژيال مي باشد.

Recurrent:عود مجدد مننژيت بيش از 14 روز بعد از اتمام درمان كه احتمالاً ارگانيسم ديگري مطرح مي باشد و معمولاً به علت نقص مادرزادي يا اكتسابي دورا مي باشد.

 

مقالات

زخم های تصادف و سوانح

زخم بدخیم

زخم های بعد از جراحی